上海油压工作室复印病历授权委托书范文
【范文一:复印病历授权委托书】
委托人(患者本人):____________
上海油压工作室 性别:______
年龄:______
有效证件号码:____________
住址:__________________
受托人:____________
性别______
年龄:______
上海油压工作室 联系电话:____________
有效证件号码:____________
上海油压工作室 住址:__________________
上海油压工作室 与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
上海油压工作室 本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的.后果,由患者本人承担。
患者签名:____________(手印)
____________年______月______日
受托人签名:____________(手印)
____________年______月______日
【范文二:复印病历授权委托书】
委托人姓名:____________
上海油压工作室 身份证号码:____________
受委托人姓名:____________
上海油压工作室 与委托人关系:____________
身份证号码:____________
上海油压工作室 委托代办事项权限:____________
上海油压工作室 代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:
上海油压工作室 本项委托授权的有限期为:自签署日至____________年______月______日。
上海油压工作室 委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名:____________(签字手印)
受委托人签名:____________(签字手印)
上海油压工作室 ____________年______月______日
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